医案整理
患者信息
- 姓名：吴某某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 就诊时间：2009.05.28
主诉
心慌气短乏力5年。
现病史
5年前患者出现心慌胸闷气短，活动后加重。曾在外院就诊，诊断为冠心病，给予营养心肌及扩冠等治疗，疗效欠佳。后在西安某医院检查诊断为多发性大动脉炎，给予泼尼松等激素治疗，患者后自行停药，来我院就诊。发病以来，患者上肢乏力酸困。
查体
- 脉搏：78次/分
- 血压：双上肢90/60mmHg, 左下肢80/60mmHg
- 面色：暗红
- 口唇：澹暗
- 颈部：双侧可闻及杂音，锁骨下可闻及血管杂音
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：78次/分，律整齐，心音低
- 腹：平软，肝脾肋下未及，未闻及腹部血管杂音
- 双下肢：轻度水肿
- 双侧足背动脉：搏动有力
- 舌：暗红
- 苔：薄白
- 脉：细弱
辅助检查
- 血沉：24mm/h
- 肝功、肾功、电解质：未见明显异常
- 心电图：ST-T异常改变
中医诊断
- 诊断：脉痹
- 证属：气虚血瘀
西医诊断
- 诊断：多发性大动脉炎