丁某医案

基本信息

• 患者：丁某，男，39岁
• 初诊日期：1992年7月4日

病史与症状

• 发病时间：发病6个月
• 主要症状：腰痛
• 检查结果：B超发现右侧肾盏部有结石2块，直径分别为26mm、32mm, 右肾盂积水。尿检白细胞满视野
• 治疗经过：曾服消石素排出结石1块，但肾积水不除，尿检白细胞仍不消失，肾盂积水无好转

诊断与治疗

1. 初诊时诊断

• 诊断：肾阳不足，正气虚衰，湿热蕴蓄，血络瘀阻
• 治疗原则：温肾阳助气化，清热解毒利湿，通络排石

2. 初诊时处方

• 药物：
  • 附子 10g
  • 金钱草 30g
  • 桂枝 15g
  • 败酱草 30g
  • 双花 30g
  • 连翘 20g
  • 薏苡仁 30g
  • 瞿麦 20g
  • 石韦 20g
  • 赤芍 20g
  • 丹参 20g
  • 桃仁 15g
  • 泽泻 20g
  • 甘草 15g
• 煎服方法：水煎服，每日1剂

3. 治疗过程

• 第12剂：小便下小血块1块，尿色转澹，尿检白细胞35个/Hp, 红细胞35个/Hp。食欲及精神俱佳，腰仍酸痛，脉滑，舌苔白
• 第22剂：尿检白细胞转阴，红细胞5~7个/Hp, 肾B超示：右肾积水较前减少，腰酸痛减轻，精神体力均好转，脉仍滑，舌苔薄白
• 第32剂：腰痛较重，尿检红细胞满视野，随之排出结石1块，尿中红细胞消失，腰部仍酸，考虑此为结石排出之佳兆
• 第42剂：B超复查肾积水已消失，诸症消除，病获痊愈

按语

• 总结：此为积水减少，尿路感染得以控制，病情较前好转，于前方加三棱15g, 鸡内金15g, 青皮15g, 行气活血软坚以使气血畅通，助结石排出。