中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：单某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2009年5月6日
主诉与病史
- 主诉：心悸、气短、胸憋、喘促2年余，加重1个月。
- 病史：2年前患者无明显诱因活动时即出现气短、心慌，休息后症状缓解，未予重视及治疗，上述症状逐渐加重，并出现胸部憋闷、喘促，夜间睡眠中憋醒等。1月前症状加重，动则气喘加重，不能平卧，出现下肢指凹性水肿。曾在多家医院诊治，给予强心、利尿、平喘、扩张血管等治疗，症状时好时坏。长期服鲁南欣康、阿斯匹林、辛伐他汀等。
现病史
- 刻下症：呼吸急促，声低气怯，心悸，气短，胸闷，喘憋动则加重，夜间不能平卧，下肢水肿，胃脘胀满，食欲不振，尿少便溏。
- 体征：查面目轻度浮肿，口唇微有紫绀，颈静脉怒张，心尖区可闻及吹风样杂音，肺动脉瓣区可闻及第二心音亢进，三尖瓣区有收缩期杂音，双肺底可闻及湿性罗音，肝脏轻度肿大伴压痛，双下肢指凹性水肿。
- 西医诊断：1. 冠心病心力衰竭；2. 高血压病3级，极高危。
- 中医诊断：喘证：心肺气虚，血瘀水停。