医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 初诊日期：2008年7月22日
主诉与现病史
- 主诉：发作性心慌、胸闷13年，加重1周。
- 现病史：13年前因急性风湿性关节炎加感冒后出现心慌、胸闷、咳嗽，当地医院诊断为心肌病、心房颤动、心力衰竭，经治疗后疗效不佳。近1周心慌，胸闷发作，伴有下肢浮肿，纳可，眠差，大小便正常。
刻下症
- 症状：发作性心慌，胸闷，眠差，下肢浮肿。
- 体征：心率：90次/min, 律不齐；血压：120/80mmHg。体温：36.5℃。心电图：心房纤颤。心脏听诊：心律绝对不齐，心音强弱不等，心脏向左下扩大，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，心尖部触及震颤。心脏彩超：二尖瓣狭窄伴关闭不全；主动脉瓣狭窄伴关闭不全；二尖瓣口面积1.15cm²。
中医诊断与辨证
- 中医诊断：胸痹心悸。
- 证属：心气虚弱，血瘀水停型。