医案整理

患者信息

  • 姓名:王某
  • 性别:女
  • 年龄:58岁
  • 疾病:扩张性心肌病合并慢性心功能不全

初诊信息

  • 日期:2004年11月5日
  • 主诉:胸痹病史多年,外院确诊为扩张性心肌病,心功能不全,并行起搏器安装术
  • 症状
    • 胸痛时发
    • 胸闷心悸
    • 动则气促
    • 神疲乏力
    • 少气懒言
    • 清晨面浮
    • 上腹部胀闷不舒
    • 胃纳不振
    • 素体怕冷
    • 夜寐欠佳
    • 小便短少
    • 大便正常
  • 舌象:舌淡红苔薄白
  • 脉象:脉沉细
  • 辅助检查
    • 心电图:I度房室传导阻滞,I、aVL呈QS型,T波变化
    • 心脏超声:扩张性心肌病(右心为主);心功能不全;心包积液(中等量);左心室射血分数25%

中医诊断

  • 诊断:胸痹、心水
  • 病机:宗气不足,心阳不振,致使寒饮内停,血脉瘀阻

治疗方案

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