张某医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：54岁
• 入院时间：1961年11月

主诉

因咳喘5年，加重2周入院。

现病史

• 既往病史：原患肺心病心力衰竭，经治疗已控制。
• 本次病情：因感冒咳喘发作，痰多黏稠，肢肿尿少，心下痞满，腹胀不适。

体征

• 一般情况：重病容，息促不能平卧，唇紫。
• 肺部：两肺中下闻及湿性啰音。
• 心脏：心率100次/分，律齐，心界略向左扩大。
• 其他：略。

诊断

• 西医诊断：慢性气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺气肿、心力衰竭Ⅲ度。
• 中医辨证：心肾阳虚，痰湿阻滞。

治疗方案