医案整理
一诊信息
- 患者信息:马某,男,18岁
- 初诊日期:1999年7月29日
- 主诉:腰痛,膝软无力4个月
- 病史:4个月前因“发热、腰痛、水肿、血压升高,尿蛋白”在昆明某医院确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎,肾活检为:狼疮性肾炎弥漫增殖型活动期,经治疗后热退,肿消,血压正常,但尿蛋白持续,腰痛,膝软无力不减。
- 现症:
- 腰痛
- 膝软无力
- 神疲易累
- 口干舌燥
- 时有烘热
- 颜面散在痤疮
- 面红
- 舌红,少苔
- 脉细
- 纳眠及二便正常
- 实验室检查:
- 肝肾功能正常
- ANA(+)1:80周边型
- A-ds-DNA(+)
- 抗Sm(+)
- 诊断:腰痛(系统性红斑狼疮),属肝肾阴虚证
- 病因:感受热毒之邪,日久损伤肝肾之阴,肾腑失养