医案整理
一诊信息
- 患者信息：马某，男，18岁
- 初诊日期：1999年7月29日
- 主诉：腰痛，膝软无力4个月
- 病史：4个月前因“发热、腰痛、水肿、血压升高，尿蛋白”在昆明某医院确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，肾活检为：狼疮性肾炎弥漫增殖型活动期，经治疗后热退，肿消，血压正常，但尿蛋白持续，腰痛，膝软无力不减。
- 现症：
- 腰痛
- 膝软无力
- 神疲易累
- 口干舌燥
- 时有烘热
- 颜面散在痤疮
- 面红
- 舌红，少苔
- 脉细
- 纳眠及二便正常
- 实验室检查：
- 肝肾功能正常
- ANA(+)1:80周边型
- A-ds-DNA(+)
- 抗Sm(+)
- 诊断：腰痛（系统性红斑狼疮），属肝肾阴虚证
- 病因：感受热毒之邪，日久损伤肝肾之阴，肾腑失养