医案整理

一诊信息

  • 患者信息:马某,男,18岁
  • 初诊日期:1999年7月29日
  • 主诉:腰痛,膝软无力4个月
  • 病史:4个月前因“发热、腰痛、水肿、血压升高,尿蛋白”在昆明某医院确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎,肾活检为:狼疮性肾炎弥漫增殖型活动期,经治疗后热退,肿消,血压正常,但尿蛋白持续,腰痛,膝软无力不减。
  • 现症
    • 腰痛
    • 膝软无力
    • 神疲易累
    • 口干舌燥
    • 时有烘热
    • 颜面散在痤疮
    • 面红
    • 舌红,少苔
    • 脉细
    • 纳眠及二便正常
  • 实验室检查
    • 肝肾功能正常
    • ANA(+)1:80周边型
    • A-ds-DNA(+)
    • 抗Sm(+)
  • 诊断:腰痛(系统性红斑狼疮),属肝肾阴虚证
  • 病因:感受热毒之邪,日久损伤肝肾之阴,肾腑失养

治疗方案

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