医案整理

基本信息

• 患者姓名：程某
• 性别：女
• 年龄：48岁
• 初诊日期：1978年9月26日

主诉

头晕、头痛、口苦、咽干、烦躁易怒，持续半年。一年来体重增加，双下肢浮肿。血压高，血脂也高。现已服降压药治疗，但血压不稳定。

体征

• 舌象：舌质暗红苔白腻
• 脉象：脉弦滑
• 血压：160/100毫米汞柱

初诊辨证

• 辨证：脾肾两虚，虚阳上越

初诊立法

• 立法：清热平肝，补肾利湿，佐活血化瘀

初诊方药

• 药物：川芎15克、葛根18克、泽泻24克、茯苓15克、川草18克、草决明24克、蔚子30克、丹参24克、忍冬藤24克、车前草15克、仙茅9克、淫羊藿18克
• 用法：继服降压药

二诊

• 日期：1978年10月3日
• 病情变化：服前方头晕、头痛好转，浮肿减轻
• 舌象：舌质暗红苔白
• 脉象：脉弦滑
• 血压：150/90毫米汞柱

二诊方药

• 药物：川芎15克、葛根18克、泽泻24克、茯苓15克、川草18克、草决明24克、蔚子30克、丹参24克、忍冬藤24克、车前草15克、仙茅9克、淫羊藿18克、赤芍15克
• 用法：继服降压药

三诊

• 日期：1978年10月10日
• 病情变化：服药后头晕、头痛缓解，浮肿消退
• 舌象：舌质暗苔薄白
• 脉象：脉弦滑
• 血压：135/80毫米汞柱

三诊方药

• 药物：川芎15克、葛根18克、赤芍15克、草决明24克、蔚子24克、丹参24克、忍冬藤24克、茯苓15克、杜仲15克、淫羊藿9克、牛膝15克
• 用法：继服

按语

本例患者体胖、浮肿、头晕、头痛、口苦咽干、烦躁易怒、血压、血脂偏高。为脾肾两虚，运化失司，水湿停留，痰浊内生。肝肾阴虚，阴阳失衡，虚阳上越致头晕、头痛。舌暗为血瘀。郭老给予：健脾利湿，活血通脉，清肝补肾之剂。草决明、蔚子清肝活血降压；川芎、葛根、丹参、赤芍活血通脉；茯苓、泽泻、草、车前草健脾利湿，化痰浊；忍冬藤清肝热；仙茅、淫羊藿、杜仲、牛膝补肾。