张某医案
一诊
- 患者信息：张某，男，成年，工人
- 初诊日期：初诊
- 主诉：发烧头痛，经医院检查，体温38.9℃，白细胞3.2×10^9/升，诊断为病毒性感冒，服用病毒灵、复方阿司匹林，并注射201、黄连素等药物。
- 病情发展：7天后体温开始下降，但午后潮热，查体温37.5℃左右，白细胞3×10^9/升，再用以上药物效果不显。潮热持续不退，迁延1月余，渐至四肢萎软无力，口渴少津，头部昏疼，身腰疼痛，不思饮食，睡眠甚差，小便黄少。
- 检查结果：血液检查，白细胞下降为2.3×10^9/升。
- 舌脉象：脉象浮濡而数，舌质干红少津，舌心有黄腻苔。
- 诊断：头疼身痛，为表邪未解之证；不思饮食，小便黄少，舌苔黄腻为湿郁化热之象；舌质干红，口渴少津，睡眠甚差，头部昏晕，又为热甚伤阴所致；阴津耗伤，筋脉失养，故腰部疼痛，渐至四肢萎弱。综合诸症分析，应为风湿热三者合邪伤阴之候。其午后潮热，为湿热与阴虚两者兼而有之，故潮热持续不退。其脉象浮濡而数，亦符阴虚兼挟风湿热之证。