医案整理
患者信息
- 姓名：田某女
- 年龄：61岁
- 初诊日期：2009年9月4日
主诉
- 间断胸背痛8个月，加重5天。
刻下证
- 胸闷胸痛，时攻后背
- 善太息
- 心烦易怒
- 怕冷
- 失眠盗汗
- 大便先干后溏，解不净
- 面色晦滞
- 舌暗，苔薄黄
- 脉沉细
体格检查
- 血压：120/80mmHg
- 心率：82次/分
- 律整
- 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 双下肢无水肿
辅助检查
- 心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置
- 血脂：TG 1.96mmol/L, CHOL 5.53mmol/L, LDL-C 5.2mmol/L
辨证分析
- 心情郁闷，肝失调达，阻于脉络，故心前区胀痛，引及两胁，时时太息。
- 肝郁化火，热扰心神则心烦易怒，夜寐不安。
- 病久伤及肝肾之阴，且因年过六旬，阴阳俱虚。
中医诊断
- 胸痹（肝气郁结，心血瘀阻，阴阳两虚）
西医诊断
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛