医案整理
患者信息
- 性别：男性
- 年龄：55岁
- 职业：机关干部
- 入院日期：2003年12月7日
既往史
- 高血压病史7年
- 3年前发生急性前壁心肌梗死
- 40天前因胸痛持续不缓解诊断为“急性下壁心肌梗死”，应用尿激酶溶栓成功
主诉
- 阵发性胸闷、气短、胸痛、背沉
- 睡眠不佳
- 大便干
体征
- 血压：BP105/70mmHg
- 双肺呼吸音：清
- 心率：63次/分
- 心律：规整
- 腹软
- 双下肢：无水肿
辅助检查
- 心电图：窦性心律，V1、V2之QRS呈QS型，V2、V3之ST段抬高
- V3-V5之ST段压低：0.05-0.1mv
- Ⅱ、Ⅲ、aVF之T波：由倒置变为低平或直立
- 血常规、血凝四项、血脂及其他生化检查：正常
中医诊断
- 胸痹：气阴两亏，瘀血阻络
西医诊断
- 冠心病：劳力+自发性心绞痛，陈旧性心肌梗死（前壁、下壁）
- 高血压病2级，极高危