中医医案
患者信息
- 姓名：某
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 主诉：全身多处红斑1月余，发热干咳3d
病史
- 主要症状：全身多处红斑，以颜面部、背部及四肢关节伸侧为主，伴四肢关节疼痛及口腔溃疡，3d前出现发热干咳，最高体温达39.6℃，伴胸闷气急。
- 体征：颜面部、背部、四肢关节伸侧可见红斑，压之不褪色，Gottron征（+），披肩征（+），两下肺可闻及散在Velcro啰音。
- 检查：
- C反应蛋白：48.0mg/L
- 血沉：69mm/h
- 肌酶谱、肿瘤指标正常
- 抗核抗体阴性
- 血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭
- 肺部HRCT提示两肺弥漫间质性肺炎
- 肌电图无异常
西医诊断
- 无肌病性皮肌炎
- 间质性肺炎
- Ⅰ型呼吸衰竭
中医诊断
- 皮痹
- 肺痹（热毒炽盛，痰热郁肺）
初诊（2013年1月4日）
- 症状：发热，胸闷气急、干咳，颜面部、背部及四肢关节伸侧多出红斑，大便干结，舌红苔薄黄，脉数。