任某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：81岁
• 初诊日期：2000年3月3日

主诉

纳差2周，食洋葱后腹胀，打嗝，口干，偶反酸，食硬物后加重，大便不成形，右胁隐痛，血压不稳。

体征

• 舌象：舌嫩苔剥
• 脉象：脉弦滑

初诊方药

• 百合：15g
• 佛手：10g
• 谷麦芽：各15g
• 竹茹：10g
• 象贝母：12g
• 海螵蛸：12g
• 川楝子：10g
• 扁豆：10g
• 郁金：10g
• 石斛：10g
• 芦根：15g
• 香橼皮：10g
• 苏梗：15g
• 煎服方法：3剂，水煎服

二诊信息

• 复诊日期：2000年3月7日
• 病情变化：药后纳食转佳，现仍打嗝，纳可，晨起自觉头发空感，尿糖正常。
• 舌象：舌嫩红，苔渐生
• 脉象：脉弦滑

二诊方药

• 百合：15g
• 佛手：10g
• 谷麦芽：各15g
• 竹茹：10g
• 象贝母：12g
• 海螵蛸：12g
• 川楝子：10g
• 扁豆：10g
• 郁金：10g
• 石斛：10g
• 芦根：15g
• 香橼皮：10g
• 苏梗：15g
• 北沙参：15g
• 茜草炭：10g
• 煎服方法：5剂，水煎服

按语

• 本医案中患者表现为纳差、腹胀、打嗝、口干、反酸等症状，考虑为脾胃虚弱，肝气郁结所致。初诊时以健脾和胃、疏肝理气为主，选用百合、佛手、谷麦芽、竹茹、象贝母、海螵蛸、川楝子、扁豆、郁金、石斛、芦根、香橼皮、苏梗等药物。二诊时患者症状有所缓解，但仍有打嗝，加用北沙参、茜草炭以进一步调和脾胃，疏肝止痛。