医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 职业：学生
- 就诊日期：1989年4月6日
- 随诊人：父
主诉
耳前瘘管流水1周。
病史
- 先天情况：先天禀赋不足，生就耳前患瘘，但无痛苦之状。
- 发病情况：自3岁患腹泻后，瘘疾始发溢脓。脓出稀白，时多时少。
- 治疗情况：曾在当地医院用青霉素、链霉素、磺胺等药治疗，并先后手术切开排脓4次，迄今未愈。
现病史
- 刻下症状：纳呆食少，时而便溏，四肢倦怠，面色萎黄，体瘦面弱。
体征
- 检查：左耳门前上方有一瘘管，肿势不甚，管口色黑微硬，挤压之自管内流出稀薄脓液，轻臭，探之管深约0.3厘米，无痛。
- 舌象：舌澹，苔白。
- 脉象：脉缓弱。
诊断
- 疾病名称：耳前瘘管。
辨证
- 证型：脾胃虚弱，气血不足，邪毒困结。