中医医案

基本信息

• 就诊时间：1985年7月26日
• 患者：张某某，女，37岁，古高庄人

初诊情况

1. 主诉

• 初病为心情不畅而致

2. 主要症状

• 头痛且晕
• 头热
• 四肢麻木、凉
• 气短
• 太息胸闷
• 项强
• 耳闷
• 溲频气短
• 心烦坐立不安
• 欲哭或不语
• 口干鼻干
• 眼干
• 纳呆
• 失眠
• 乏力
• 欲卧床

3. 特殊感觉

• 发病时枕凉才感觉舒服
• 心窝欲敷凉毛巾

4. 舌象

• 舌澹红
• 苔白微黄
• 中厚

5. 脉象

• 气郁化火

6. 处方

• 柴胡10g
• 白芍20g
• 蒺藜子12g
• 半夏6g
• 牡蛎20g
• 竹茹30g
• 橘红10g
• 茯苓10g
• 白矾5g
• 胆南星5g
• 香附5g
• 栀子5g
• 龙胆草10g
• 甘草3g
• 5剂

二诊情况

1. 诊断

• 病情大为好转

2. 处方调整

• 原方基础上加连翘10g
• 5剂

3. 治疗效果

• 痊愈

按语

• 本医案为气郁化火所致的多种症状，通过疏肝解郁、清热化痰的方剂治疗，患者病情明显好转并痊愈。