瘿痨（桥本甲状腺炎甲减期）案

一诊

• 患者信息：

  • 姓名：于某
  • 性别：男
  • 年龄：22岁
  • 职业：职员
  • 就诊时间：2011年5月20日

• 主诉：

  • 间断颜面部浮肿、乏力10个月，加重伴颈前肿大7天

• 既往史：

  • 10个月前无明显诱因出现颜面部浮肿、乏力，到外院就诊，查甲功后诊断为“甲状腺功能减退症”，予左甲状腺素钠片口服，起始付量为25μg,逐渐加量至100μg,症状好转，2个月前自行停药。

• 现症：

  • 乏力，畏寒，精神倦怠，胸闷，声重，唇厚，纳差，多寐，尿急，大便干，2~4日一行。
  • 舌质暗红，舌体胖大，有齿痕，苔薄白，脉沉缓无力。
  • 浅表淋巴结无肿大，颜面部浮肿，双眼无突出，眼裂不增宽，眼睑浮肿，甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，活动度良好，无触痛，无颈静脉怒张，双手细震颤阴性，双下肢无水肿。
  • P61次/分，BP100/80mmHg。
  • 自备甲功五项：TSH100mU/L, FT30.40pmol/L, FT40.30pmol/L, ATG811.2U/L, TMAb600.0U/L

• 中医诊断：

  • 瘿痨（脾肾阳虚）

• 西医诊断：

  • 桥本甲状腺炎（甲减期）

• 治则治法：

  • 健脾温肾

治疗方案