医案整理

基本信息

• 患者姓名: 林某
• 性别: 女
• 年龄: 56岁
• 初诊日期: 2016年11月15日
• 病史: 乳癌术后8年7个月

主诉

气短咳嗽，痰色白质黏稠，口黏，小便色黄气味较重，平素容易感冒，牙龈易出血，不易汗出，眼睛容易疲惫。

既往史

• 平素容易感冒
• 牙龈易出血
• 不易汗出
• 眼睛容易疲惫

体征

• 纳眠可
• 二便调

初诊用药

• 药物组成:
  • 黄芪 30g
  • 白花蛇舌草 20g
  • 浙贝 15g
  • 桂枝 15g
  • 枳实 15g
  • 牡丹皮 15g
  • 墨旱莲 15g
  • 女贞子 15g
  • 橘红 15g
  • 白茅根 20g
  • 玄参 15g
  • 仙鹤草 20g
  • 柴胡 15g
• 药量: 7剂

二诊信息

• 复诊日期: 2017年9月12日
• 病情变化: 上次7剂后感冒症状消失，此次感冒20余日，咳嗽痰多色白，量多，胸闷
• 舌象: 舌红苔中间有裂纹
• 脉象: 脉沉细
• 调整用药:
  • 去药: 墨旱莲
  • 加药:
    • 防风 10g
    • 芦根 20g
• 药量: 7剂

按语

• 上次7剂后感冒症状消失，此次感冒20余日，咳嗽痰多色白，量多，胸闷，舌红苔中间有裂纹，脉沉细，上方基础上去旱莲草，加防风10g，芦根20g，7剂后感冒基本痊愈。