医案整理

基本信息

  • 患者姓名: 林某
  • 性别: 女
  • 年龄: 56岁
  • 初诊日期: 2016年11月15日
  • 病史: 乳癌术后8年7个月

主诉

气短咳嗽,痰色白质黏稠,口黏,小便色黄气味较重,平素容易感冒,牙龈易出血,不易汗出,眼睛容易疲惫。

既往史

  • 平素容易感冒
  • 牙龈易出血
  • 不易汗出
  • 眼睛容易疲惫

体征

  • 纳眠可
  • 二便调

初诊用药

  • 药物组成:
    • 黄芪 30g
    • 白花蛇舌草 20g
    • 浙贝 15g
    • 桂枝 15g
    • 枳实 15g
    • 牡丹皮 15g
    • 墨旱莲 15g
    • 女贞子 15g
    • 橘红 15g
    • 白茅根 20g
    • 玄参 15g
    • 仙鹤草 20g
    • 柴胡 15g
  • 药量: 7剂

二诊信息

  • 复诊日期: 2017年9月12日
  • 病情变化: 上次7剂后感冒症状消失,此次感冒20余日,咳嗽痰多色白,量多,胸闷
  • 舌象: 舌红苔中间有裂纹
  • 脉象: 脉沉细
  • 调整用药:
    • 去药: 墨旱莲
    • 加药:
      • 防风 10g
      • 芦根 20g
  • 药量: 7剂

按语

  • 上次7剂后感冒症状消失,此次感冒20余日,咳嗽痰多色白,量多,胸闷,舌红苔中间有裂纹,脉沉细,上方基础上去旱莲草,加防风10g,芦根20g,7剂后感冒基本痊愈。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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