医案整理
基本信息
- 患者姓名: 林某
- 性别: 女
- 年龄: 56岁
- 初诊日期: 2016年11月15日
- 病史: 乳癌术后8年7个月
主诉
气短咳嗽,痰色白质黏稠,口黏,小便色黄气味较重,平素容易感冒,牙龈易出血,不易汗出,眼睛容易疲惫。
既往史
- 平素容易感冒
- 牙龈易出血
- 不易汗出
- 眼睛容易疲惫
体征
- 纳眠可
- 二便调
初诊用药
- 药物组成:
- 黄芪 30g
- 白花蛇舌草 20g
- 浙贝 15g
- 桂枝 15g
- 枳实 15g
- 牡丹皮 15g
- 墨旱莲 15g
- 女贞子 15g
- 橘红 15g
- 白茅根 20g
- 玄参 15g
- 仙鹤草 20g
- 柴胡 15g
- 药量: 7剂
二诊信息
- 复诊日期: 2017年9月12日
- 病情变化: 上次7剂后感冒症状消失,此次感冒20余日,咳嗽痰多色白,量多,胸闷
- 舌象: 舌红苔中间有裂纹
- 脉象: 脉沉细
- 调整用药:
- 去药: 墨旱莲
- 加药:
- 防风 10g
- 芦根 20g
- 药量: 7剂
按语
- 上次7剂后感冒症状消失,此次感冒20余日,咳嗽痰多色白,量多,胸闷,舌红苔中间有裂纹,脉沉细,上方基础上去旱莲草,加防风10g,芦根20g,7剂后感冒基本痊愈。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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