中医医案整理
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 职业：退休干部
病史
- 初次就诊时间：1991年
- 初次症状：劳累后出现腰痛
- 治疗情况：对症治疗，症状时有反复
- 2005年：发现尿中有少量蛋白（±）、偶见红细胞(+)，血肌酐略升高
- 2006—2010年：血肌酐在180~200μmol/L
- 2010年3月至2011年7月：血肌酐从309μmol/L上升至401μmol/L，建议行血液透析治疗，患者不愿接受
- 2011年9月1日：前来我院就诊
初诊（2011年9月1日）
体征
- 血压：146/75mmHg
- 精神状态：差
- 面色：晦暗
- 肾病贫血面容
- 恶心呕吐
- 脘腹胀满
- 食欲减退
- 口干舌燥
- 耳鸣头晕
- 偶有腰痛
- 五心烦热
- 大便干
- 小便量少
- 舌质：暗红
- 苔：白
- 脉象：弦细略数
- 心肺听诊：未见明显异常
- 心率：78次/min
- 律齐
- 腹部查体：阴性
- 双下肢：轻度水肿
实验室检查
- 血常规：血红蛋白89g/L
- 尿常规：红细胞(++), 尿微量白蛋白: 大于150mg/L, 24h尿蛋白定量: 0.15g
- 血生化检查：肌酐475μmol/L, 尿素氮21.11mmol/L, 二氧化碳结合力16.6mmol/L
- 腹部彩色B超：多囊肝、脂肪肝，胆囊炎，多囊肾，双肾弥漫性损害
诊断
- 西医诊断：慢性肾功能不全(CKD5期) 代谢性酸中毒，肾性贫血，肾性高血压
- 中医辨证：水肿，肺脾肾三脏亏虚，三焦气化失司