医案整理
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：73岁
- 初诊日期：2012年3月14日
诊断
- 西医诊断：肺恶性肿瘤（化疗后），肺气肿
- 中医诊断：肺癌病，证属气血不足，脾肾两虚证
初诊（2012年3月14日）
- 主诉：乏力、纳差1月，加重1周
- 现病史：3年前因咳嗽、咳痰，进行性消瘦就诊某医院，查胸部CT示：肺气肿，左下肺结节影，双侧胸腔积液。肝胆B超示：肝脏多发性实质性占位。右下肺穿刺活检术，病理切片：肺癌，多考虑低分化鳞状细胞癌。予GP方案化疗1个周期，后继续予化疗5个周期，消化道反应及骨髓抑制较轻。化疗后胸部CT示肿块缩小，一般状况良好。1年后患者复查胸部CT示左肺病变较前进展，患者拒绝再次化疗及其他治疗。
- 症见：气短、乏力，活动后加重，精神不振，腰膝酸软，纳差，夜寐一般，二便调。
- 舌脉：舌澹红少苔，脉细。