补肾行瘀泄浊法治水肿（慢性肾炎、慢性肾功能不全、尿毒症早期）

患者信息

• 姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 会诊时间：1991年12月14日

病史

• 主要症状：反复浮肿乏力10年，夜尿增多6个月，突然少尿3天。
• 既往史：10余年前无明显诱因而出现眼睑及双下肢浮肿、伴乏力。曾在台湾就诊，谓之“肾脏病”（具体检查及诊断不详)。失予治疗。至6年前，多次测血压偏高，最高达24/17.3千帕。长期服可乐宁片，血压控制在2017.3/13.312千帕，时伴心悸、胸闷。去年10月份体检发现血肌酐500微摩尔/升，尿素氮10.06毫摩尔/升。当地医院诊断为慢性肾衰竭，予可乐宁、潘生丁、氢氧化铝及中药。血肌酐波动于470~490微摩尔/升。今年下半年出现夜尿增多，收住入院。

入院检查

• 实验室检查：
  • 血肌酐：450微摩尔/升
  • 尿素氮：15.49毫摩尔/升
  • 尿酸：330微摩尔/升
  • 血气分析：pH7.399, CO2分压(PCO2)4.12千帕, O2分压(PO2)2.09千帕, 碳酸氢根离子(HCO3~)19.2毫摩尔/升, 碱剩余-4.4毫摩尔/升, 内生肌酐清除率0.324毫升·秒-1/1.73米2
  • 24小时尿蛋白定量：0.56克
• 影像学检查：
  • B超：①弥漫性肾病；双肾缩小；②右肾上缘囊肿；③慢性胆囊炎；④肝内回声改变
  • X线胸片：心外形见主动脉球稍宽，心胸比例在正常范围。心肺无重要病变
  • 心电图：①低电压倾向；②窦性心律

会诊讨论

• 某主任：患者入院以来用大黄附子牡蛎灌肠及内服清化泄浊中药后，自觉症状无变化，感脑鸣、精神差、舌苔趋净。痔疮出血用消痔灵后血止，昨起加补肾益气合大黄治疗，苔又转黄腻，脉细弦。自某饭店回来后尿少已3天。中医辨证有三个矛盾：①肾虚；②湿浊内蕴；③瘀血。处理方面：单一泄浊，考虑身体太虚，是否采用溷合治疗，至于3天尿少的几种因素尚需想到某饭店暖气充足、汗液分泌增加。肾区B超示两肾大小仅6厘米×7.3厘米×7.8厘米，有明显萎缩。测定肌酐，最近为344.76微摩尔/升，台湾测为442微摩尔/升，或353.6微摩尔/升以上。体重未减少反增加；服降压药后血压偏低，尿量减少。饮食方面，目前保证热量、营养及蛋白质的补充。尿少选择速尿利尿。
• 杨氏：主张采用传统医学与现代医学相结合的措施，中西医共同观察配合综合治疗。
• 某教授：诊断确立，面色黧黑，肾虚时间长，腰酸10余年。目前为肾虚、血瘀、气虚；其苔腻肢肿，有湿浊内停，以湿重为主。治疗原则：益气补肾渗湿。药用黄芪、当归益气养血，合白术、米仁健脾利湿。因血小板减少，有便血，化瘀药宜缓，大黄量宜小。同意杨氏的治疗原则，西医加支持疗法，予中西医结合。
• 某主任：未到肾阳虚的地步，还是不用附子。治疗同意杨氏意见。
• 某教授：患者气虚血滞，以往嗜酒，苔糙腻微黄，偏于湿，脉细劲。用药以本为虚、以标为实，补消并用。大黄用制大黄，加防己，用黄芪防己汤。

治疗方案