慢性肾炎、慢性肾功能不全、尿毒症早期医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 会诊时间：1991年12月14日
主诉
反复浮肿乏力10年，夜尿增多6个月，突然少尿3日。
病史
- 10余年前：无明显诱因而出现眼睑及双下肢浮肿、伴乏力。
- 6年前：多次测血压偏高，最高达24/17.3kPa(180/130mmHg)。
- 去年10月份：体检发现血肌酐500μmol/L,尿素氮10.06mmol/L，诊断为慢性肾衰竭。
- 今年下半年：夜尿增多，收住入院。
入院检查
- 血肌酐：450μmol/L
- 尿素氮：15.49mmol/L
- 尿酸：330μmol/L
- 血气分析：pH7.399, 二氧化碳分压4.12kPa(31mmHg), 氧分压2.09kPa(16mmHg), 碳酸氢根离子19.2mmol/L, 碱剩余-4.4mmol/L, 内生肌酐清除率0.324ml·s-1/1.73m2
- 24h尿蛋白定量：0.56g
- B超：①弥漫性肾病；双肾缩小；②右肾囊上极囊肿；③慢性胆囊炎；④肝内回声改变
- X线胸片：心外形见主动脉球稍宽，心胸比例在正常范围。心肺无重要病变
- 心电图：①低电压倾向；②窦性心律
入院治疗
- 用药：可乐定、双密达莫、硫糖铝片、心血康、地西泮、呋塞米、丙酸睾丸酮及中药（生大黄30g, 附子10g, 生牡蛎30g) 保留灌肠
- 内服中药：佩兰10g, 薏苡仁15g, 姜半夏10g, 六月雪30g, 生大黄（后下）6g, 丹参10g, 炒白术10g, 附子6g
会诊讨论
- 某主任：患者入院以来用大黄附子牡蛎合剂灌肠及内服清化泄浊中药后，自觉症状无变化，感脑鸣、精神差，舌苔趋净。痔疮出血用消痔灵后血止，昨起加补肾益气合大黄治疗，苔又转黄腻、脉细弦。自××饭店回来后尿少已3日。中医辨证有三个矛盾：①肾虚；②湿浊内蕴；③瘀血。处理方面：单一泄浊，考虑精神委软，是否采用溷合治疗，至于3日尿少的几种因素尚需想到××饭店暖气充足、汗液分泌增加。肾区B超示两肾大小仅6cm×7.3cm×7.8cm, 有明显萎缩。测定肌酐，最近为344.76μmol/L, 原来为353.6μmol/L以上。体重未减少反增加；服降压药后血压偏低，尿量减少。饮食方面，目前保证热量、营养及蛋白质的补充。尿少选择呋塞米利尿。
- 杨氏：主张采用中医学与西医学相结合的措施。中西医共同观察配合综合治疗。
- 诊查：①望诊方面：面色灰黯已1年余（过去红光满面），为血瘀征象，久病多瘀，观苔黄腻根厚糙（以往酒量多），为湿热舌苔，应禁食酒类、膏粱厚味，但目前味觉尚好、喜饮水。②问诊：近半年来时恶心、腹胀，乃胃失和降。眠食与大便无殊。③切诊：因3日来尿量减少，两下肢有轻度浮肿，脉象细弦。
- 辨证：标实本虚。标是湿、热、瘀；本是气虚、肾虚。
- 中医诊断：水肿（肾气虚夹瘀浊）。
- 西医诊断：慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症早期。