甲减合并增生性贫血医案
患者信息
- 姓名：孙某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2014年1月9日
主诉
周身乏困1年。
现病史
- 患者于1年前无明显原因自觉周身乏困，在当地医院检查血常规示：血小板减少（具体不详），后在陕西中医学院第二附属医院就诊，做骨髓穿刺诊断为：增生性贫血，给予纠贫补铁对症治疗。此后患者间断服用铁剂及叶酸片，贫血纠正仍不理想，全身乏困，头痛症状反复发作，并多次在当地医院诊治。近10d患者全身乏困无力明显加重，头痛、头晕目眩，恶心呕吐，再次检查血常规：HGB:82g/L,以“中度贫血”为诊断就诊。
既往史
- 既往体质较弱，曾确诊为甲状腺功能减退症，间断服用优甲乐。
- 否认有高血压、糖尿病及冠心病等疾病史。
- 否认接触肝炎、结核等急慢性传染病史。
- 否认外伤及输血史。
- 自诉有药物过敏史（具体不详）。
体格检查
- 神志清楚，精神欠佳，形体偏瘦，中度贫血貌。
- 颜面及双眼睑无水肿，睑结膜色澹，口唇色澹。
- 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
- 心率78次/min,律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 腹软，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛(-)，双下肢无压陷性水肿。
辅助检查
- 血常规：WBC:2.63×109/L,NEUT:60.10%,RBC:3.53×1012/L,HGB:82g/L,PLT:89×10*9/L,ESR:17mm/h。
- 凝血四项：PT-T:9.4s,APTT:27.9s,Fbg:2.4g/L。
- 甲功：FT3:4.71pmol/L,FT4:14.61pmol/L, hTSH:0.59mIU/L, TGAb:50.14%,TPO:48.89%。
- 血脂：TG:1.96mmol/L,CHOL:4.92mmol/L,HDL-C:1.70mmol/L,LDL-C:2.32mmol/L。
- 电解质：K4.37mmol/L,Na 140.7mmol/L,CL 103.6mmol/L,P 1.39mmol/L,CYS-C 0.75mg/L,ICa 2.24mmol/L。
- 肝功、尿常规无明显异常。
- 胸部正位片：双下肺纹理增多。
- 上腹部彩超及泌尿系彩超提示未见明显异常。
中医诊断
- 诊断：虚劳
- 证候诊断：脾肾气虚
西医诊断
- 诊断：①增生性贫血；②甲状腺功能减退症