医案整理
基本信息
- 姓名：林某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 职业：职工
- 就诊时间：1987年5月22日
- 门诊号：03281
- 科别：中医内科
主诉
胃脘胀痛7年，反复发作，加剧3天。
病史
- 主诉：胃脘胀痛，餐后加重，反复发作。
- 既往治疗：中西药治疗，未能根治。
- 就诊原因：经人介绍，特来延请赵老主治。
体征
- 大便：每日2次，粪质正常。
- 舌象：舌质澹，舌边尖红，苔薄白、后半薄黄。
- 脉象：脉弦。
- 其他：日晡时疼痛加剧，痛作时感潮热，似有微汗。
实验室检查
- 胃钡透：胃炎。
- 肝功能：HBsAg(+) HBeAg(-) HBcAg(+) HBsAb(-) HBeAb(+) HBcAb(-)
- 血常规：未见明显异常。
辨证分析
- 症状：胃脘胀痛，餐后加重，日晡时疼痛加剧。
- 舌象：舌边尖红，苔薄黄。
- 脉象：脉弦。
- 辨证：肝胃气机郁滞，郁而化热，足阳明胃经经气不通。
- 诊断：胃脘痛（肝胃郁热型）。