慢性肠炎案

病例

• 患者信息：

  • 性别：男
  • 年龄：22岁
  • 职业：工人

• 主诉：腹胀腹泻5年。

• 症状：

  • 头晕困重
  • 心悸气短
  • 脘腹痞满
  • 不欲饮食
  • 肢体困倦
  • 健忘
  • 腰膝酸软
  • 小便清长

• 舌象：舌澹苔白微腻

• 脉象：脉沉

• 既往史：9岁时曾患肾炎，已治愈。

• 西医诊断：慢性肠炎

• 治疗经过：

  • 初诊：

    • 辨证：脾湿泄泻
    • 法则：温中健脾，化湿止泻
    • 处方：胃苓汤化裁
    • 处方药物：
      • 苍术炭 12g
      • 炒陈皮 10g
      • 川朴 6g
      • 云茯苓 10g
      • 川桂枝 6g
      • 炒泽泻 10g
      • 干姜炭 5g
      • 半夏 10g
      • 吴茱萸 3g
      • 川黄连 3g
      • 甘草 5g
    • 处方剂量：5剂

  • 二诊：

    • 症状改善：腹胀腹泻、心悸、气短明显减轻
    • 新增症状：自觉脘腹痞满，肢体困重，腰膝酸懒
    • 处方：平胃散化裁
    • 处方药物：
      • 苍术 10g
      • 炒陈皮 10g
      • 香附 10g
      • 苏藿梗 各 6g
      • 山楂炭 12g
      • 木香 5g
      • 广砂仁 6g
      • 佩兰叶 10g
      • 半夏 10g
      • 炒枳壳 10g
      • 大腹皮 10g
      • 神曲 10g
    • 处方剂量：5剂

  • 三诊：

    • 症状改善：腹泻已止，食欲好转，精神清爽
    • 新增症状：自觉脘腹痞满
    • 处方稍事变化，去木香、香附、苍术，加厚朴 6g, 冬瓜子 10g, 桃杏仁 各 10g
    • 处方剂量：5剂

• 后续治疗：

  • 继服香砂六君子丸 15袋，调理善后

• 随访：3年后随访，脾健胃和，精神愉快

按语

慢性肠炎，属中医泄泻范畴。一般暴泻为轻，久泻为重。《景岳全书·泄泻》说：“泄泻之本，无不由脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精萃之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”久泻的治疗，一般多求之脾肾，以补涩为主。本例病人心悸气短，肢体困倦，健忘，腰膝酸软，小便清长，似为虚证，但头晕困重，脘腹痞满，不欲饮食，舌苔白微腻，显系脾虚湿困，故以温中健脾化湿止泻，用胃苓汤，平胃散取效。