郑某医案
基本信息
- 患者姓名：郑某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 职业：汽车司机
- 就诊时间：1989年11月9日
主诉
发热浮肿3天
现病史
- 主要症状：发热咳嗽吐白痰，胸闷气喘，恶寒肢冷，恶心纳差，尿少便溏，一身悉肿
- 体征：T38.2℃，P84次/分、R24次/分、BP18.7/12kpa
- 精神状态：精神倦怠，语言低微，面色晦暗无华，口唇轻度紫绀
- 咽部检查：咽腔稍红、扁桃体无肿大
- 肺部检查：颜面四肢浮肿，双肺可闻少许散在湿性罗音，以右肺底部较明显
- 心脏检查：心率84次/分，律齐，A2>P2，心界叩之无明显扩大
- 腹部检查：肝脾未触及，腹部未叩出移动性浊音
- 肾区检查：肾区无叩击痛
- 皮肤检查：无蜘蛛痣
- 实验室检查：血常规及肝功正常，尿蛋白++++，红细胞+++，血肌酐186μmol/L，尿素氮25μmol/L
- 影像学检查：胸透："右下肺感染、右胸腔少量积液"，心电图报告："前侧壁心肌缺血"
中医诊断
- 发热：风热袭肺
- 水肿：脾肾阳虚
西医诊断
- 肺部感染
- 肾炎尿毒症