医案整理
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：退休教师
- 居住地：杭州城市住宅小区
初诊信息
- 日期：2007年10月20日（农历九月初十，重阳节后1天）
- 主诉：左小腿内侧溃破7周
- 现病史：患者从事教师职业，有静脉曲张史二十余年，未行经正规治疗，7周前因外出旅游后，自觉左小腿内踝上方瘙痒，搔抓后溃破，当时未予重视，自用创可贴处理。近日疮面逐渐增大，脓腐渐生，夜间疼痛时作，遂来我处求治。胃纳可，二便调，夜寐尚安。
- 体检：
- 左侧内踝上方8cm处可见一2cm×3cm大小溃疡面，疮面色黯红，上覆黄色脓腐，色臭秽，疮周可及色素沉着及团状静脉曲张，呈轻度指压凹陷性浮肿，压之微痛。
- 舌红，苔黄腻，脉濡数。
- 中医诊断：臁疮（湿热下注，气滞血瘀）
- 西医诊断：静脉曲张性溃疡
- 辨证论治：患者长期从事站立工作导致下肢静脉迂曲，气血运行不畅。不慎搔抓破溃后，外邪乘袭，湿、瘀相结化热，而致肉腐成脓。舌红，苔黄腻，脉濡数，均为湿热下注之佐证。故辨证当属湿热下注，气滞血瘀。治当清热利湿，行气活血。予三妙散合萆薢渗湿汤加减。