医案整理

基本信息

• 患者姓名：陈某
• 性别：女
• 年龄：50岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：职员
• 初诊日期：2010年9月10日

主诉

失眠5年余。

现病史

患者失眠5年，入睡困难，易醒，醒则心烦，伴身热汗出，心悸，口苦，口干，小便黄，大便稀。

体征

• 舌象：舌淡，苔薄白相间
• 脉象：脉弦滑

诊断

• 西医诊断：不寐
• 中医辨证：肝郁脾虚，痰热内扰证

治疗方案