刘某医案

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：57岁
• 初诊日期：2017年7月30日

主诉

反复右胁隐痛、乏力、腹泻4个月，加重3天。

现病史

• 发病时间：4个月前
• 主要症状：右胁隐痛、乏力、腹泻
• 既往史：慢性乙型肝炎病史5年
• 治疗情况：在外院多次住院，经检查诊断为“原发性肝癌”。予护肝降酶及对症、支持治疗，症状好转后出院。
• 症状加重情况：3天前因劳累后症状再发
• 就诊时症状：右胁部隐痛，腹胀，乏力，时有恶心欲呕，纳眠欠佳，小便黄，大便稀黄，3~4次/日，近4个月体重减轻5公斤

体征

• 舌象：舌暗红、苔薄黄
• 脉象：脉弦细
• 实验室检查：
  • 肝功能：AST 669U/L、ALT 362U/L、TP 72g/L、ALB 25.76g/L、GLB 46.54g/L、TBIL 120.83μ.mol/L、DBIL 83.47 μmol/L、IBIL 37.36μmol/L
  • 胸片：心肺正常
  • 腹部CT：肝右叶巨块性肝癌，并多发子灶形成，门脉右支癌栓形成；肝硬化，门脉高压、脾大
  • 肝功能复查：ALB 27.8g/L, GLB 49.4g/L, A/G 0.6, TBIL 41.8μmol/L, DBIL 30.8μmol/L, GGT 291U/L, AST 51U/L, TBA 23μmol/L, PA 59mg/L
  • 免疫全项：IgG 33g/L, IgM 3.70g/L, IgA 3.5g/L, bu-tiC 32.06g/L
  • 乙肝六项：HBsAg(+) HBeAb(+) HBcAb(+)
  • 凝血四项：PT 18.7s, INR 1.55, TT 23.1s
  • 血沉：37mm/H
  • 腹部彩超：肝实性占位——肝癌并门脉癌栓形成，胆囊增大并壁毛糙，脾肿大，腹水

诊断与证治

中医诊断

• 诊断：胁痛（肝郁脾虚）

西医诊断

• 诊断：①原发性肝癌并门脉癌栓，②乙肝后肝硬化（失代偿期）、门脉高压症、脾大

证候分析

• 病因：患者因不慎感受邪毒，侵袭肝脏，久则肝失疏泄，胁肋为肝之分野，故出现胁肋不适；木克土，肝病日久侵犯脾胃，脾之受纳运化失司，水谷精微不能输布，故出现纳差，乏力；脾虚清浊不分故腹泻。
• 舌脉：舌暗红、苔薄黄，脉弦细等。
• 证型：肝郁脾虚证

治疗方案