王某医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2010年6月10日
主诉
右胁下胀痛间发20余年，复发加重1月。
病史
- 既往史：20余年前体检时诊断为慢性乙肝，未进行系统抗病毒治疗，偶在本院门诊口服中药。
- 本次病情：1月前因劳累右胁下疼痛较前加重，休息后无好转来诊。
诊见
- 症状：右胁下胀痛，口苦口干，寐差，头晕，纳食可，二便调。
- 检查：肝功能正常，B超示：肝区光点增粗，脾稍大。
- 舌象：舌质红，苔薄黄少津，边有齿痕。
- 脉象：脉细弦。
诊断
- 西医诊断：乙型病毒性肝炎。
- 中医证属：肝郁脾虚，肝肾阴虚。