医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 就诊日期：1989年12月6日初诊
主诉
上腹部不适，神疲乏力，肝功能异常3年。
病史
- 1981年：曾患急性无黄疸型肝炎（乙肝），经治疗一个月后肝功能异常。
- 1986年：开始觉中上腹不适，神疲乏力，精神倦怠，肝功能异常，SGPT、TTT、ETT和r球蛋白等均升高，肝脾肿大，住市传染病院总院，肝功能恢复正常后出院，出院拟诊：“肝炎后肝硬化”。
初诊
- 现症：神疲乏力，倦怠肢软，口苦粘，牙龈出血。
- 体征：面色苍白带灰，无光泽，略消瘦，心肺（-），肝脾触诊不满意，颈部有蜘蛛痣，无肝掌，下肢无浮肿，服部平软。两对半HBSAG（+）、抗HBCAG（+）。
- 检查：近查肝功能正常。
- 舌脉：苔薄腻，脉细弦。
辨证分析
- 病机：情志失于条达，复又感染湿热，病情迁延，正气日渐消伐，肝气失于疏泄，血气瘀滞，络脉受阻，日积成癥；正虚不能摄血则齿衄；肝病波及脾运，故脾胃失和。
- 诊断：积聚（肝虚血瘀）；乙肝，肝炎后肝硬化失代偿期。