医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2010年8月23日
主诉与病史
- 主诉：口渴欲饮7年，胸闷3个月。
- 西医诊断：2型糖尿病。
- 既往史：慢性胃炎病史2年。
现症
- 口渴欲饮
- 胸闷
- 有时心悸
- 疲倦
- 睡眠不好
- 小便不多
- 手麻
- 舌质稍红黯苔薄白
- 脉细
- 血压：130/84mmHg
- 查空腹血糖：7.8mmol/L
- 心电图检查：ST-T改变提示心肌缺血
辨证分析
- 诊断：消渴、胸痹（阴虚燥热，气虚络瘀，心神失养）
- 辨证：患消渴日久，气阴亏虚，心脉瘀滞，心神失养，故胸闷、心悸、睡眠不好；阴虚燥热，故口渴欲饮；气虚则疲倦乏力；气阴两虚，脉络瘀滞，故手麻；舌质稍红黯苔薄白，脉细是气阴两虚之象。