医案整理
基本信息
- 患者姓名：华某
- 性别：男
- 年龄：23岁
- 职业：学生
- 初诊日期：1994年5月9日
主诉
心悸、胸闷3个月，加剧1周。
病史
- 起病时间：3个月前
- 诱因：感冒发烧
- 主要症状：胸闷、心慌
- 西医诊断：病毒性心肌炎
- 治疗情况：住院治疗60天，症状有所改善，出院时心电图仍示频发室性早搏
- 近况：近1周来自觉心悸、胸闷加重，伴低热，午后热甚，手足心热，心烦，咽痛
体征
- 舌象：舌质偏红
- 脉象：脉结代
- 心电图：频发室性早搏
中医诊断
- 诊断：心悸（心肾阴虚，虚火扰心）
西医诊断
- 诊断：病毒性心肌炎