医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：40岁
• 就诊日期：1996年1月14日

主诉

患者双手指、腕关节疼痛1个月。

现病史

患者1个月前无明显诱因出现双手指、腕关节疼痛。自服阿司匹林、布洛芬等药物效果不佳，症状日益加重。

伴随症状

• 每晚发热，体温37.8℃~38.6℃
• 口渴
• 心烦
• 眠差
• 便干

体征

• 双手指间关节及双侧腕关节肿胀，压痛
• 皮色发红，扣之灼手
• 不能握拳，握力差

舌象

• 舌质红
• 苔白腻，微黄
• 脉滑数

辅助检查

• 血沉96mm/h
• 类风湿因子(+)
• C-反应蛋白(+)

按语

热毒湿浊瘀阻滞，四妙勇安和络宜。