郭某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：32岁
• 初诊日期：1999年11月3日

主诉

双手肌肉萎缩无力20年。

现病史

• 20年前：无诱因逐渐出现右手肌肉萎缩，持物无力，前臂不适，但无显著疼痛。
• 3年后：左手亦出现肌肉萎缩，力弱，持物困难，无疼痛及发热。

刻下症

• 双手肌肉萎缩
• 形体较瘦
• 面色澹黄
• 两手握力差

舌脉象

• 舌：暗红
• 苔：薄白
• 脉：弦细

既往史

• 6岁时：右手拇指及大鱼际处外伤
• 16岁：颈椎外伤，但当时无昏迷、呕恶等不适

中医诊断

• 诊断：痿证（气滞血瘀）

西医诊断

• 诊断：双手肌肉萎缩原因待查

治疗方案