林某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 20岁
• 就诊日期: 2012年3月6日

主诉及病史

• 主诉: 咳嗽、咳痰3天
• 症状: 痰黄，呼吸急促，伴咽痛、畏冷、发热、无汗
• 平素情况: 容易外感，大便溏软
• 体质分型: 脾虚痰湿质

体征及检查

• 精神状态: 疲惫
• 体温: 40℃
• 咽部情况: 轻度充血
• 肺部听诊: 双肺闻及哮鸣音，左肺湿罗音
• X线检查: 左肺炎症
• 血常规: 白细胞12×10^9/L，中性粒细胞85%

西医诊断

• 诊断: 左肺炎

中医诊断

• 诊断: 风热咳嗽

中医辨证

• 辨证: 风热犯肺，痰热壅盛

治疗方案