医案整理
患者信息
- 姓名: 刘某某
- 性别: 女
- 年龄: 20岁
- 入院日期: 1982年3月10日
- 住院号: 115884
主诉
双下肢完全性瘫痪20多天。
病史
- 发病时间: 1982年1月5日
- 发病诱因: 感冒咳嗽
- 治疗过程:
- 在包头某职工医院就诊，治疗中出现心慌气短，查心电图示“频发室性早搏”，拟诊“病毒性心肌炎”。
- 2月5日入院治疗，入院第3天又感冒高热，体温39.8℃。
- 患者认为“越治越重病越多”，与医务人员发生口角。
- 经治3天退热后，出现双下肢颤抖不能自控。
- 1周后呈完全性瘫痪。
体征
- 神经系统检查:
- 双下肢肌肉松弛
- 双膝及跟腱未引出病理反射
- 脊髓穿刺后查脑脊液未显异常
- 其他检查:
- 心电图示“频发室性早搏”
- 体温39.8℃
- 体态:
- 体偏胖（与用激素有关）
- 神清合作
- 愁苦病容
- 双下肢瘫软，被动位
- 无浮肿及明显肌萎缩
- 舌象:
- 舌质正常
- 苔黄厚
- 脉象:
- 脉沉数（106次/分）
诊断
- 西医诊断: 癔病性双下肢完全性软瘫
- 中医诊断: 痿证
辨证
- 辨证: 肝肾不足，湿热浸淫