医案整理
基本信息
- 患者姓名: 范某
- 性别: 男
- 年龄: 17岁
- 入院日期: 2004年3月15日
- 主诉: 双下肢乏力、肌萎缩4年
病史
- 起病时间: 2000年初
- 起病情况: 无明显诱因出现双下肢乏力，当时症状较轻而未诊治
- 病情发展: 症状逐渐加重，出现双下肢肌萎缩
- 既往治疗: 2003年3月在某大学附属医院住院治疗，诊为进行性肌营养不良症，经治疗（用药不详）自觉症状无明显好转出院；后在当地医院门诊静脉滴注黄芪注射液及川芎嗪注射液等，亦无明显改善
- 就诊情况: 2004年初出现行走困难，不能坚持上学前来求治，收人本院治疗
诊疗过程
1. 初诊（2004年3月19日）
- 主诉: 双下肢乏力、肌萎缩
- 现病史: 全身乏力，步行蹒跚呈鸭步，腰膝酸软，恶寒怕风，无复视及眼睑下垂，构音清楚，无吞咽困难
- 舌脉: 舌淡紫而胖、有齿痕、苔白滑，脉细涩
- 体征: 四肢肌肉萎缩，以臀大肌、股四头肌、肚三头肌尤甚，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ级，下蹲后不能起立，腓肠肌可见假性肥大，四肢感觉及位置感正常，浅反射存在，膝和跟键反射稍减弱，病理反射未引出
- 实验室检查: 谷草转氨酶(AST)2100.42nmol·s-1/L，谷丙转氨酶(ALT)1867.04nmol·s-1/L，血清肌酸激酶(CK)3735U/L
- 诊断: 痿证
- 辨证: 脾肾亏虚，痰瘀互结，本虚标实