病案记录
患者信息
- 姓名：黄某
- 性别：女性
- 年龄：29岁
- 初诊日期：2006年5月13日
初诊情况
- 主诉：关节肿痛反复发作3年，加重伴发热恶寒5天
- 入院诊断：红斑狼疮
- 既往治疗：每日口服激素强的松60mg
- 症状：日间发热恶寒，手指、腕踝关节肿痛，遇冷出现雷诺现象，口干欲饮水，无咽痛，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，大便可，小便调，纳可，寐差
- 查体：
- 体温：37℃（晨起）/37.6℃（下午）
- 神志清，精神欠佳，倦怠乏力，面色潮红，面部有红色皮疹
- 手指关节微肿，无畸形，局部皮色正常，触之皮温正常
- 两肺叩诊清音，呼吸音粗
- 舌尖边红，苔薄黄，脉浮数
- 实验室检查：WBC 7.2×10°/L, N 0.50, L 0.40
- 中医辨证：热毒内阻，络脉不通