医案整理

基本信息

• 患者姓名：颜某
• 性别：女
• 年龄：2岁半
• 初诊日期：1986年10月5日

主诉

多饮多尿1年。

病史

• 发病背景：1年前患麻疹，病后两旬出现多饮多尿。
• 饮水量：每次饮水量约120ml，每天饮水计3热水瓶。
• 尿频：约半小时1次，色清如水。
• 形体：形体瘦小。
• 饮食：食欲尚好，大便正常。
• 舌象：舌苔薄白。
• 脉象：脉细。
• 家族史：系第一胎，七月早产。出生时体重5.1市斤，母乳喂养，1岁时断奶。
• 体查：
  • 体温正常。
  • 精神一般。
  • 营养状况差。
  • 智力正常。
  • 生长发育欠佳，前囟0.5cm×0.5cm。
  • 全身浅表淋巴结轻度肿大。
  • 心肺听诊未闻异常。
  • 腹软，肝在肋下1cm,质软。
• 实验室检查：
  • 尿糖(-)。
  • 尿比重1.004。
  • 空腹血糖80mg/dl。
  • 血沉4mm/h。
  • 血清尿素氮8mg/dl。
  • 肌酐0.4mg/dl。
  • “OT”(1:2000)试验(-)。
  • 头颅蝶鞍摄片，未见异常改变。
  • 腕骨片骨化中心2个。
• 治疗经历：曾在某院治疗无效，后转中医院门诊，并收住入院。

诊断

• 西医诊断：消渴症（肾性尿崩症）。
• 中医辨证：先天禀赋不足，恙后肺热津伤，肾虚气不化水，属上热下寒证。

治疗方案