李某医案
基本信息
- 患者：李某，男，28岁
- 就诊日期：1988年4月16日
主诉与病史
- 主诉：因感冒发烧致心悸已月余
- 病史：患者月余前因感冒发烧继发心慌，经河南医科大学一附院确诊为病毒性心肌炎，服用慢心律等药效果不显而来诊。
症状
- 现症：心慌不能自抑，胸中憋闷窒塞，时有胸痛，头晕，面色萎黄，神疲乏力，食欲不振，恶心欲吐。
- 舌象：舌体胖大，苔厚腻
- 脉象：脉结代沉细
- 实验室检查：体温、抗“O”正常，心率96次/分，早搏12次/分。心电图示：室性早博。
中医诊断
- 诊断：心悸（脾胃气虚，痰浊阻滞）
西医诊断
- 诊断：病毒性心肌炎