蔡某医案

病史

患者蔡某，男，46岁。病史显示，患者曾反复出现呕血、便血，多次住院治疗。此次因右上腹部持续疼痛，阵发性加剧，伴有发热、呕吐等症状再次入院。

诊断与检查

• 体温：37.2℃
• 心率：120次/min
• 血压：140/80mmHg
• 右上腹压痛明显，有肌卫
• 白细胞：10.0×10°/L
• 中性：0.83
• 淋巴：0.17
• 初步诊断：胆道感染

初诊

• 体温：37.2℃
• 心率：120次/min
• 血压：140/80mmHg
• 右上腹压痛明显，有肌卫
• 白细胞：10.0×10°/L
• 中性：0.83
• 淋巴：0.17
• 初步诊断：胆道感染
• 用抗生素与一般处理，病势略定
• 第5天突然出现大便鲜血，一次达200ml，持续不止，用多种止血药无效
• 钡餐检查显示食道静脉曲张极为广泛，外科无法手术，而请中医会诊

初诊方药

• 黄芪：30g
• 白及：12g
• 北沙参：30g
• 五味子：9g
• 麦冬：12g
• 云南白药、紫雪丹各1.5g（另吞）
• 桃仁：12g
• 2帖

二诊

• 血渐止，身热亦净，偶尔烦躁
• 脉亦转为细弦，舌澹红
• 气阴初复，瘀热未化，血海未宁
• 仍当扶正达邪，凉血化瘀

二诊方药

• 前方加鲜芦根：30g
• 生蒲黄：9g
• 7帖

三诊

• 血止神安，已能纳食
• 脉细缓，舌澹苔薄
• 血海初宁，生化之权未复
• 以归脾汤善其后

按语

• 血证之因，有以阳乘阴者，血热而妄行；也有阴乘阳者，阳虚而阴无所附，不循经而妄溢，临床以前者多见，病初属火属实，日久则阴虚阳亢，本虚标实。
• 本例食道静脉曲张患者反复呕血、便血，并见神萎面，舌澹，脉沉细，又患胆道感染，复见右上腹疼痛不已，发热，白细胞计数偏高，便血等瘀热交搏之象。
• 审证求因，瘀热灼络，血海不安乃为其标；血伤气无以附，气虚不摄而致反复出血乃为其本，既不宜用黄土汤复助其火，又不宜用泻心汤再伤其正，故用黄芪合生脉散补气养阴，防其血伤气脱；以紫雪丹合千金苇茎汤以化瘀泄热，釜底抽薪；再以白药与白及活血止血，虚实兼顾，标本同治而取效。
• 气血间关系密切，气逆或气虚均可引起失血，作者治血证，除治瘀外即治其气，本例益气化瘀与戴案之降气化瘀，即据此而来。