李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2017年3月29日
主诉与病史
- 主诉：咳嗽、喘憋半月
- 病史：患者半月前因外感出现流涕、咽痛、咳嗽，今日症状加重，伴喘憋，痰量增多。
- 既往史：患有慢性支气管炎，频发发作，常采用抗生素治疗。
现病史
- 刻下症见：
- 咳嗽
- 喘促憋气
- 咳白黏痰
- 神疲乏力
- 气短
- 纳少
- 体征：
- 舌质红，苔白腻
- 脉滑数
- 体温正常
- 唇甲无发绀
- 双肺啰音明显
- 下肢不肿
诊断
- 中医诊断：喘证痰热壅肺、宣降失司证
辨证分析
- 病因病机：
- 患者素有肺疾，又感外邪，致使肺气失于宣降。
- 加之痰热壅盛，阻滞胸膈，气机愈发不能通达，而见咳嗽、喘憋、痰多而黏。
- 患者年老体虚，加之既往有肺疾，慢性病程长，病情缠绵，多见虚象，正气本已亏虚，现又有痰浊邪热内蕴，致使正气更虚，而见纳少，神疲乏力，气短。
- 舌红苔腻，脉滑数均为热像。