赵某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：27岁
• 初诊日期：2004年2月3日

初诊情况

1. 主诉

咳嗽12天。

2. 现病史

春节外感后出现发热，最高体温39.1℃，于外院拍X线片示右下肺肺炎，给予抗感染治疗。

3. 体征

• 无发热
• 咳嗽，晨起咳痰
• 纳可，眠可
• 二便调
• 肺部偶闻及湿啰音

4. 舌象

舌红，苔黄腻

5. 脉象

脉细滑

6. 诊断

• 西医：右下肺炎
• 中医：风温肺热病，正虚感寒化热，痰热阻肺

7. 处方

• 炙麻黄 6g
• 生石膏 30g（先煎）
• 炒杏仁 9g
• 生甘草 10g
• 虎杖 15g
• 黄芩 15g
• 知贝母 各 10g
• 瓜蒌 30g
• 桑叶皮 各 15g
• 地骨皮 15g
• 芦根 15g
• 连翘 15g
• 菊花 15g

8. 方剂说明

7剂，水煎服

复诊情况

1. 日期

2004年2月10日

2. 现病史

• 无发热
• 咳嗽好转，现偶咳嗽，夜间稍重
• 咳吐少量白黏痰
• 咽痒
• 时汗出
• 纳眠可
• 二便调

3. 舌象

舌红黄腻

4. 脉象

脉滑数

5. 处方

• 炙麻黄 6g
• 生石膏 30g（先煎）
• 炒杏仁 9g
• 生甘草 10g
• 虎杖 15g
• 黄芩 15g
• 知贝母 各 10g
• 瓜蒌 30g
• 桑叶皮 各 15g
• 地骨皮 15g
• 芦根 15g
• 连翘 15g
• 菊花 15g
• 北沙参 15g

6. 方剂说明

7剂，水煎服

按语

（此处可添加医生的按语或总结，若原文无按语则不列出）