消化不良医案

患者信息

• 性别：女
• 年龄：3岁
• 入院日期：1979年6月18日

主诉

• 间歇性腹泻1年，伴发热9天

病史

• 患儿1年前患腹泻，呈水样便，夹杂有未消化食物和黏液，严重时每月犯34次，每次56天左右，每日腹泻2次左右。
• 20多天前患儿感冒流清涕，食欲不振，但未发热，于6月10日开始出现高热，一般发热出现在中午11时、下午、午夜，每次持续发热2小时左右，用退热药后，热度很快下降，同时伴有呕吐，精神不振，面色晦暗，无咳嗽，发热时有汗。
• 曾给磺胺、氯霉素、合霉素、卡那霉素、安乃近等。住我院内科9天仍高烧，体温38℃~40.2℃，病情未见好转而于6月28日转来我科。
• 既往无盗汗，患过痢疾。

体征

• 神志：清楚
• 病容：热性病容
• 巩膜：无黄染
• 体温：39.3℃
• 淋巴结：颈部两侧有数个黄豆大淋巴结，无压痛，不活动
• 肺部：未见异常
• 舌苔：薄白
• 脉象：弦滑
• 脉搏：130次/分钟
• 腹部：软，肝肋下刚触及，脾肋下1cm,质软
• 尿常规：正常
• 血常规：血红蛋白12g/L, 白细胞7.9×109/L, 中性粒细胞63%，淋巴细胞36%, 嗜酸性粒细胞1%
• 大便：外观黄色软便带黏液；镜检：脂肪球少量，蛔虫卵0~1
• 胸透：未见异常
• 肝功能：转氨酶245U, 余正常

西医诊断

• 消化不良

中医辨证

• 久病伤阴
• 脾肾两虚
• 运化失常

治疗方案