医案整理
基本信息
- 患者姓名：郁某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 会诊时间：1992年11月3日
主诉与病史
- 主诉：低热2月余，伴咳嗽半月、高热6天。
- 病史：反复发热80余天，近半月伴有咳嗽、咳痰，出现高热6天。于1992年10月29日入院。
- 详细病史：
- 8月初起持续低热，白天正常，夜间增高，体温在37℃~37.9℃之间。
- 在某医院检查血沉130毫米/小时，无脱发、皮疹，无关节痛，无感冒症状。
- 经抗生素治疗体温正常，血沉下降至105毫米/小时。
- 考虑为结节性动脉炎，用强的松30毫克/日，共15日，血沉降至30毫米/小时，出院半月，激素逐渐撤除。
- 出院后有咳嗽、咳痰、痰粘，经用头孢菌素、丁胺卡那未见好转。
- 10月23日体温上升，并持续6天在40℃，白天、夜间有两个峰值，每天发热、恶寒、寒战、出汗，伴恶心、呕吐。
- 检查结果：血白细胞14.3×109/升，中性粒细胞0.90, 淋巴细胞0.10；抗“O”正常，类风湿因子阴性，血清唾液酸1046.6毫克/升，未找到疟原虫，C反应蛋白阴性，谷丙转氨酶46单位/升，血沉108毫米/小时。免疫指标正常。骨髓穿刺呈感染相。X线示左下肺炎。口腔涂片找到霉菌。
诊查
- 体温：40℃，以夜间10时为最高。
- 症状：发热前有发冷、背部似有冷水浇，咽痒，干咳，时有气上冲；恶心，口干不欲饮，口苦发酸，大便日行3次。
- 舌象：舌质红，苔黄。
- 脉象：脉细软。
中医诊断
- 诊断：
- ①太阳少阳合病；
- ②痹证（风寒湿痹，蕴结化热)；
- ③咳嗽（痰热蕴肺）；
- ④发热（瘀热互结）。
西医诊断
- 诊断：
- ①结节性动脉炎；
- ②左下肺炎。