医案整理
基本信息
- 患者姓名：谈某
- 性别：男
- 年龄：9岁
- 就诊日期：1985年6月10日
病史
- 初次就诊日期：1985年6月8日
- 初次症状：头痛发烧1天伴微咳，左侧咽红，扁桃体一度大，淋巴结肿大如黄豆有压痛，体温38℃
- 西医诊断：病毒上感
- 西医治疗：冬非二号、磺胺嘧啶、柴胡注射液2支肌注
- 复诊日期：1985年6月9日晚
- 复诊症状：仍发烧不退，体温39℃，微咳头痛，其他同前
- 西医治疗：抗病毒合剂（贯仲、大青叶、青蒿连翘等）2剂
- 患者反应：服用抗病毒合剂1剂后呕吐恶心，第2剂不敢服用
- 就诊日期：1985年6月10日下午2时
- 查体：头痛发烧已3天，颜面潮红，烦躁不安，体温39℃，左侧咽红扁桃体二度肿大，同侧淋巴结肿大如杏核，舌红苔少，脉细数
辨证分析
- 辨证：温邪犯肺，肺气不宣，郁久化热，耗损肺阴