医案整理
基本信息
- 患者姓名：冉某
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 初诊日期：2009年2月16日
主诉
胁痛、后背痛1个月。1个月前因生气后出现胁痛，后背痛，食油腻后加重。伴胃脘烧灼感，泛酸。睡眠差。
既往史
- 医院：衡水市哈励逊国际和平医院
- 检查结果：
- 腹部B超：胆囊炎；肝内胆管小结石（直径约4mm）
- 胃镜：胃、十二指肠未见明显异常
现病史
- 刻下证：胁痛、后背痛，食油腻后加重，伴胃脘烧灼感，口中及舌头热痛，大便溏，日2次。
- 专科情况：莫菲氏征阳性
- 舌象：舌红，苔黄厚
- 脉象：脉弦细
辨证分析
- 病因：情志抑郁或暴怒伤肝，肝失调达，疏泄不利，气阻络脉，不通则痛，胁痛遂作。复因过食肥甘厚味则湿热内蕴，阻于脉络则气滞不通，亦可见胁痛。肝气横逆，易犯脾胃，入里化热则胃脘烧灼感、泛酸。脾开窍于口，脾经郁热则口中热痛。
- 诊断：胁痛（肝胆湿热，气滞血瘀）
西医诊断
- 胆囊炎
- 胆石病（肝内胆管结石）