谈某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：72岁
- 初诊日期：1995年9月15日
病史
- 职业：曾为轧石工12年
- 疾病史：
- 1973年诊断为I期矽肺
- 1990年诊断为Ⅲ期矽肺
- 症状：
- 20余年来反复咳嗽，咯痰，胸闷，气促
- 偶感胸部针刺样疼痛
- 近3年来胸闷气促逐年加重，动则更甚
- 生活不能自理
- 肺功能测定：中度混合型通气功能障碍，中、重度阻塞性肺气肿，低氧血症
- 劳动力完全丧失，伤残二级
- 自诉气促，动则益甚，咳嗽，咯吐白痰，伴胸闷乏力，心慌，失眠，口干少饮，怕冷明显，经常头晕，视物不清，耳鸣腰酸，尿频，下肢时有浮肿，纳呆，大便少，1～2日1次
体检
- 神清形瘦
- 面色苍白
- 口唇轻度紫绀
- 颈静脉轻度充盈
- 气管左偏
- 桶状胸
- 叩诊过清音
- 听诊两肺呼吸音低，两肺底闻及少量细湿罗音
- 心率90次/分，律不齐
- 心尖区和肺动脉听诊区闻及SMⅡ级杂音
- 腹平软，肝脾未及
- 两肾区无叩痛
舌脉
- 舌：黯红
- 苔：薄腻
- 脉：细
辨证
- 证型：肺脾气虚，心肾阳虚