中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：史氏
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 初诊日期：1986年9月10日
主诉
腹胀、食欲不振两年，加重一月；腹水一月。
现病史
- 诊断：肝硬化腹水
- 检查结果：
- B超：①门脉高压；②胆囊壁增厚；③脾大；④腹水
- 血检：谷丙转氨酶122单位，黄疸指数20
- 双下肢有皮下出血点
体征
- 精神状态：精神萎靡
- 面色：面痿黄而有红丝赤缕
- 形体：形体羸瘦
- 腹部：脘腹胀满，腹大明显，形如抱瓮
- 汗：汗黏而少
- 尿量：尿量少
- 大便：大便干结
- 睡眠：寐差
- 脉象：脉沉弦
- 舌象：舌色紫黯，苔黄腻
辨证施治
- 病机：痰热、瘀水互结，气机阻滞
- 方剂：殿龙汤加冬瓜皮30克，苡米仁30克，川朴12克，川楝子10克，茵陈15克