医案整理
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：48岁
主诉
患者2001年饮酒后突然出现右胁胀痛，曾去当地医院检查诊断为“慢性乙型肝炎”，经西医保肝对症支持治疗，1个月后症状缓解。自觉胁下积块，B超检查示：肝光点增多、肝脾肿大。自服大黄䗪虫丸半年，无效停药。近1个月来，患者出现身困乏力，右胁隐痛，牙龈渗血，纳食减少，大便不调，求治于中医。
体征
- 面色：无华
- 两胁下积块：推之不移，下肢不肿
- 舌象：质澹暗苔白腻
- 脉象：沉细涩
实验室检查
- ALT：132u/L
- AST：70u/L
- A：42g/L
- G：33g/L
- 乙型肝炎抗原抗体检测：“小三阳”
- B超检查：肝光点增多、肝脾大
西医诊断
- 病毒性肝炎（乙型、慢性、中度）
中医诊断
- 积证（气虚血瘀型）